CITOPATOLOGÍA DE LAS LESIONES DEL CUELLO UTERINO. DISPLASIAS

INTRODUCCIÓN

Se conocen más de 150 tipos de VPH, de los cuales más de 40 infectan el área genital y
anal. De estos, unos 15 son oncogénicos (de alto riesgo los tipos 16
y 18). La mayoría de las infecciones por virus de alto riesgo son subclínicas y tienden a
establecer infecciones persistentes, ocasionando cambios detectables en la citología o la
colposcopia. Otras veces, la infección queda latente siendo detectable únicamente por análisis
del ADN viral.

DESARROLLO

En 1950 se propuso el término Displasia para describir las lesiones precancerosas cervicales.
Este término se ha usado para indicar lesiones epiteliales cervicales con una progresión alterada
y que muestran atipia nuclear y proliferación anormal de células escamosas basaloides con
aumento de la relación núcleo:citoplasma y dispolaridad.
La Displasia fue subdividida en leve, moderada y severa según la extensión de los
cambios dentro del epitelio.
Luego Richart propone reemplazar los términos existentes y unificarlos bajo el
concepto histológico de lesiones precancerosas intraepiteliales cervicales bajo la denominación
de Neoplasia intraepitelial cervical (CIN) que fue posteriormente subdividida en:

• CIN 1 (correspondiente a displasia leve) 
• CIN 2 (displasia moderada) 
• CIN 3 (displasia severa/carcinoma in situ)

Podemos clasificar las lesiones causadas por HPV en dos grandes grupos:

Lesiones causadas por HPV de bajo riesgo: habitualmente regresan espontáneamente, e histológicamente muestran evidencia de infección viral activa con pronunciados cambios víricos citopáticos y evidencia de replicación viral. Ejemplos son: condiloma, displasia escamosa leve, LSIL (Lesión

Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado)  y CIN 1

Lesiones causadas por HPV de alto riesgo: corresponde a lesiones precancerosas escamosas conocidas como displasia moderada o severa, carcinoma in situ, CIN 2 y 3 y Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (HSIL). Pueden progresar a carcinoma invasivo si no se tratan.

Citopatología de las lesiones escamosas

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

Incluye las categorías de CIN 1 

y displasia leve

Histológicamente se caracteriza por:

• Células escamosas maduras con grandes núcleos, 4-6 veces el tamaño de los núcleos de células intermedias normales.
• Las células son generalmente aisladas pero pueden verse en grupo
• Pueden mostrar cambios claros asociados con infección por HPV. Este cambio es el halo perinuclear citoplasmático (coilocitosis). 

Núcleo:

• Gran tamaño
• Hipercromatismo
• Membranas nucleares irregulares 
• Frecuente binucleación. 
• Cromatina es típicamente granular fina y uniformemente distribuida. 
• Raramente hay nucleolos

Un coilocito diagnóstico tiene un halo perinuclear claro ópticamente bien definido, con un ribete periférico de citoplasma denso y al menos algún grado de anormalidad nuclear. Los cambios nucleares vistos pueden consistir en agrandamiento nuclear, membrana nuclear arrugada, hipercromasia, bi y multinucleación y cambios degenerativos como picnosis.

Lesión intraepitelial escamosa de alto grado:

Comprende las categorías de displasia moderada y severa, CIN II y Carcinoma in situ.

Características Histológicas:

• Células con citoplasma inmaduro
• Núcleos de características anormales.El tamaño nuclear de las células de HSIL es de dos a cinco veces el del núcleo de una célula intermedia. son hipercromáticos con cromatina granular gruesa, las membranas nucleares tiene aspecto arrugado y hay anisonucleosis (variación en el tamaño y forma nuclear)
• Aumento de la relación núcleo:citoplasma.
• Las células se presentan aisladamente o en grupos o incluso en agregados sincitiales.

Las dos diferencias más importantes entre LSIL y HSIL es la inmadurez del citoplasma y la elevada relación

núcleo:citoplasma.

La displasia queratinizante es una variante de HSIL. A diferencia de las células inmaduras, hay células con citoplasma queratinizado hipermaduro

Carcinoma escamoso:

Hay dos variantes morfológicas, queratinizante y no queratinizante. 

El carcinoma escamoso no queratinizante se caracteriza por:

• muchas células aisladas y grupos sincitiales
• células son inmaduras con relación núcleo:citoplasma alta pero a menudo con más citoplasma que las de HSIL
• nucleolo prominente,distribución irregular de la cromatina y membrana nuclear
• irregular. 

Las características citológicas del carcinoma escamoso queratinizante son:

• células aisladas y ocasionales grupos
• marcada variación de la morfología de las células con presencia de células alargadas y citoplasmas densos eosinófilos
• núcleos opacos y alta relación núcleo:citoplasma.

BIBLIOGRAFÍA:

GUÍA CLÍNICA DE LA PATOLOGÍA CERVICAL.Fundación Instituto Valenciano de Oncología. COORDINACIÓN: ENRIQUE GARCÍA. Año 2008

http://www.salud.com.ar/es/papanicolau-o-pap.html

http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/48/105-virus-del-papiloma-humano-vph-o-hpv

http://www.msal.gov.ar/index.php/programas-y-planes/185-vph

http://nih.techriver.net/view.php?patientId=205

http://sunnybrook.ca/glossary/item.asp?g=4&i=948&page=

SARCOIDOSIS

La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida, que frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares.

HISTORIA:

Descrita por primera vez por Hutchinson, bajo el nombre de "psoriasis papilar" en 1877

Boeck en 1898 acuñó el término "Sarkoid"

Schaumann describe el carácter multisistémico de la enfermedad entre 1914 y 1924 bajo el nombre de "linfogranulomatosis benigna"

DEFINICIÓN

“La Sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de

causa desconocida. Comúnmente afecta jóvenes y adultos

de edad media. Frecuentemente se presenta con adenopatía

hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y

oculares. Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios

linfáticos, glándulas salivares, corazón, sistema nervioso,

huesos y otros órganos”

                         

                         World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatosis 1999

INFLUENCIA GENÉTICA

La predisposición a adquirir Sarcoidosis parece genéticamente determinada, sin embargo solo un pequeño grupo de alelos de HLA han sido posibles de identificar asociados a la susceptibilidad de la enfermedad, tanto de clase I (HLA B7, HLA B8), como de clase II (HLA-DR3, DR5, DR6, DR8, DR9, DR14, DR15 y DR17). 

ETIOLOGÍA

La causa es desconocida. Actualmemte, existen varias investigaciones que buscan el/los agentes etiológicos, responsables de la manifestación clínica de dicha enfermedad. Expertos dicen que se trata de un síndrome que puede deberse a muchos factores precipitantes. Otros piensan que hay un ùnico agente antigénico aún no determinado.

INMUNOPATOGENIA

Ante la llegada de un Antígeno (de naturaleza desconocida) se produce la activación de Rc de Reconocimiento de Patrones asociados al daño, como los Rc tipo Toll 2 y 9, los Rc de Lecticas tipo C y los Rc tipo NOD. Es presentado por las CPA a los Linfocitos T, lo que inicia la acumulación y proliferación de CTCD4+ con perfil Th1. Éstos liberan múltiples citocinas, dentro de las que encontramos la IL-1, IL-2, IL-15, IL-18 e IFNgamma, que llevan a la acumulación y activación de monocitos y macrófagos lo que se desencadena en la formación de un granuloma, formación redondeada de 0.5 a 2 mm. Por fuera se encuentan las células epiteliodes, con las células de Langhans; luego existe una corona de Linfocitos y más externamente una capa de fibroblástos. El mantenimiento del granuloma parece deberse a la influencia de la IL-12. 

La respuesta inmune es exagerada por la ausencia de mecanismos de retroalimentación negativa por los Treg (que en condiciones normales finalizan la respuesta inmune)

Hay casos de pacientes en que se ha producido una resolución espontánea del granuloma, y si bien el motivo exacto no se conoces, se evidencia una concentración de TGFbeta elevada.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sarcoidosis endotorácica

Es el punto de impacto más frecuente en pacientes con patología activa. La adenopatía hiliar bilateral es el hallazgo habitual. El compromiso intratorácico puede ser completamente asintomático, o presentar síntomas pulmonares como tos, disnea, dolor torácico, o raramente, hemoptisis.

Sarcoidosis cutánea

Las lesiones cutáneas pueden ser específicas o inespecíficas. Las formas específicas son aquellas en las que se puede demostrar el granuloma sarcoidal y las inespecíficas las que corresponden a procesos reactivos.

DERMOPATOLOGÍA

Las típicas lesiones cutáneas muestran epidermis con hipotrofia regular y aplanamiento de crestas interpapilares. En la dermis se observan granulomas tuberculoides no necrotizantes, redondeados, diseminados, dejando sectores respetados. Están constituidos por abundantes células epitelioides, número variable de células gigantes multinucleadas y escasa corona linfomonocitaria (tubérculos «desnudos»).

Pueden existir leve necrosis de coagulación y mínima fibrina en el centro de los tubérculos. En las células gigantes pueden evidenciarse cuerpos de Schaumann y asteroides. Estos últimos, formados por colágeno. Son eosinófilos, de aspecto “estelar”. Los cuerpos de Schaumann son redondos u ovales, laminados

y calcificados.

                                               Granulomas dérmicos sarcoidales "desnudos"

Diagnósticos diferenciales:

• LES
• Granuloma por cuerpo extraño
• Lepra tuberculoide

Otras manifestaciones Clínicas más comunes incluyen:

Sarcoidosis Ocular

Sarcoidosis cardíaca: las arritmias son las manifestaciones más frecuentes. Los trastornos de conducción auriculoventricular, incluyendo el bloqueo completo, pueden llevar a la muerte súbita. El proceso infiltrativo

de la sarcoidosis puede simular un proceso coronario agudo

Sarcoidosis ganglionar: Habitualmente los ganglios aumentan de tamaño, no son confluentes, no se adhieren a planos superficiales ni profundos, y no son dolorosos. Los grupos ganglionares más afectados, fuera de los endotorácicos, son los cervicales, los supraclaviculares, los inguinales, los axilares,los epitrocleares y los mandibulares.

Sarcoidosis hepática y esplénica: El compromiso del higado puede llegar hasta un 80%, pero no presenta síntomas hasta la presencia de colestasis o, en casos avanzados, cirrosis e hipertensión portal.

La esplenomegalia es generalmente moderada y transitoria.

PARÁMETROS PARA SU DIAGNÓSTICO Y ESTUDIO INTEGRAL

• Antecedentes personales y laborales.

• Examen Físico.

• Patología (piel, ganglio, labio, etc.).

• Radiología (tórax, huesos de la mano y pies).

• Estudio Funcional Respiratorio (espirometría, gases en sangre).

• Imagenología pulmonar (TAC de Alta Resolución, Centellografía con Galio67, PET).

• Lavado bronco-alveolar.

• Hemograma completo (linfopenia marca actividad sarcoidal).

• Hepatograma completo.

• Dosaje de inmunoglobulinas (IgG).

• Calcemia y Calciuria.

• Enzimas séricas (aumento de Enzima Convertidora de Angiotensina).

• Electrocardiograma.

• Examen oftalmológico.

TRATAMIENTO

• Corticoides
• Antipalúdicos

BIBLIOGRAFÍA
Educación Médica Continuada.Sarcoidosis. A global approach
C.Fernando Gatti1, P.Prahl2, P.Troielli3, R.Schroh4
1Profesor Asociado de Dermatología.Facultad de Medicina.Universidad del Salvador.Buenos Aires.Director del Insitituto de Medicina Cutánea
de Buenos Aires. 2Médico Dermatólogo.Instituto de Medicina Cutánea de Buenos Aires. 3Médica Dermatóloga. Servicio de Dermatología.
Instituto de Investigaciones Médicas.Universidad de Buenos Aires. 4Docente Autorizado de Patología.Facultad de Medicina.Universidad de
Buenos Aires.Dermato-patólogo del Instituto de Medicina Cutánea de Buenos Aires.

Sarcoidosis. Dominique Valeyre, Antje Prasse, Hilario Nunes, Yurdagul Uzunhan, Pierre-Yves Brillet, Joachim Müller-Quernheim

Robbins, Patología funcional y estructural. Octava edición